Determinazione della composizione corporea

Con tutto il rispetto per l�OMS, anche il BMI per�, pur essendo molto utile nella pratica ambulatoriale
per la sua semplicit� ci sembra fornire una valutazione alquanto approssimativa del reale contenuto
in adipe del soggetto in esame, in quanto � in grado di valutare esclusivamente la massa totale
mentre il peso corporeo � condizionato non solo dalla massa adiposa, ma anche da quella magra.
Prendiamo per esempio un atleta ed un impiegato di pari peso ed altezza: essi hanno quindi lo stesso BMI
ma hanno sicuramente una diversa composizione corporea, potendo essere il primo molto magro
per prevalenza della massa magra, e molto grasso il secondo per prevalenza della massa grassa.
Per determinare una corretta diagnosi clinica di obesit�, quindi, occorre conoscere la composizione
corporea,in modo da poter discriminare l�eccesso di adiposit� cio� l�obesit� vera, dall�eccesso ponderale
legato anche ad altri fattori non "grassi", quali l�ipertrofia muscolare dell�atleta, la ritenzione idrica
e la costituzione scheletrica. Questa valutazione selettiva � utile non solo in fase diagnostica iniziale
ma anche nello studio successivo degli effetti della terapia dimagrante sui vari distretti corporei.
La maggior parte delle metodiche di determinazione della composizione corporea si basa sul modello
che considera il corpo umano costituito da due compartimenti:

Massa grassa (FM= fat mass): costituita da tutti i lipidi corporei distribuiti nel tessuto sottocutaneo e viscerale;

Massa magra (FFM= free fat mass): costituita dalle masse muscolari, dall�osso e dai tessuti inter ed intra -parenchimali non adiposi.

La metodica della plicometria di facile esecuzione, basso costo e di discreta
riproducibilit� fornisce valutazioni sufficientemente accurate.
Essa permette di misurare lo spessore delle pliche cutanee in vari distretti
del corpo per valutare, con metodo standardizzato, lo stato nutrizionale.
Le pliche cutanee sono espressione del pannicolo adiposo sottocutaneo
il deposito adiposo pi� importante del corpo; quelle maggiormente
utilizzate sono la plica tricipitale e quella sottoscapolare.
I limiti della plicometria sono l�imprecisione del rilievo, soprattuttoin
soggetti fortemente obesi, la scarsa riproducibilit� nel tempo della misura
e l�impossibilit� di valutare la massa adiposa viscerale, spesso preponderante
nel determinare l�eccesso ponderale.

Come si raggiungono gli obiettivi stabiliti?

� bene precisare quanto segue: proprio per la complessit� della patogenesi e la cronicit�
della malattia, i risultati a lungo termine non sono facilmente coronati da successo.
La frequenza dell�insuccesso rappresenta un altro problema del paziente obeso perch�
egli risulta facilmente vittima di terapie incongrue, ben note a tutti, e difficilissime da eradicare.
� pertanto quanto mai opportuno analizzare i protocolli terapeutici che nel tempo
hanno trovato consenso scientifico in termini di sicurezza ed efficacia.

Diete ipocaloriche: convenzionale, ipolipidica, semidigiuno.

Interventi psico-comportamentali

Terapia farmacologica

Terapia chirurgica

Terapia dietetica

La restrizione calorica, o il controllo dell�alimentazione, rappresenta ancora oggi il punto centrale
per la riduzione del peso corporeo. Essa mira soprattutto a correggere le errate abitudini alimentari.

Dieta ipocalorica convenzionale

L�obbiettivo di tale tipo di dieta � quello di ridurre l�apporto energetico giornaliero
garantendo il fabbisogno di proteine, vitamine e minerali.
Diete moderatamente ipocaloriche, pur inducendo un calo ponderale di entit� minore
nel breve termine rispetto a quelle fortemente ipocaloriche presentano il vantaggio
nell�obesit� di medio grado, di un minor rischio di depauperamento della massa magra
di riduzione del dispendio energetico a riposo, fattori che rivestono notevole importanza
nel mantenimento del decremento ponderale a lungo termine.

Dieta ipolipidica

Molto si � discusso e si continua a discutere sulla validit� di questo tipo di dieta
che si basa sul fatto che nei Paesi occidentali il contenuto energetico dell�alimentazione
quotidiana � sostanzialmente dovuto al suo contenuto lipidico.

Il principio � quindi quello di evitare il consumo di alimenti ricchi in grassi, soprattutto se saturi!!!!!!!!!!

L�unica limitazione � il rischio di insufficiente assunzione di calcio e vitamine liposolubili;
per cui � opportuno l�uso regolare di alimenti naturali a basso contenuto lipidico come latte e yogurt.
A noi sembra che il controllo della quantit� e qualit� dei grassi nella
dieta risulti utile nella prevenzione dell�obesit� e per evitare il recupero ponderale di
molti obesi gi� sottoposti a precedenti diete ipocaloriche.

Semidigiuno

Nell�obesit� di alto grado si fa ricorso da anni al semidigiuno terapeutico:

Trattasi di digiuno integrato con minime quantit� di alimenti ricchi di proteine,
onde evitare una complicazione metabolica grave quale la negativizzazione
del bilancio azotato dovuto alla degradazione delle proteine proprie dell�organismo.
Necessita di stretto controllo medico ed � di indubbia efficacia nel breve termine.
Nell�anno successivo al trattamento molti pazienti riguadagnano circa il 50%
del peso, e la quasi totalit� nei 2 anni successivi.
Tale tipo di trattamento, pertanto, deve far parte di un approccio
terapeutico integrato da un programma di rieducazione alimentare
riabilitazione fisica e psichica.

Interventi psico-comportamentali

Sono tecniche comportamentali associate a informazioni alimentari corrette nel contesto
di una terapia di gruppo. Per tecniche comportamentali si intendono una serie di esercizi psicologici
il cui scopo � quello di normalizzare il comportamento alimentare al fine di ridurre l�introito calorico
e facilitare la perdita di peso.
Questo tipo di terapia presuppone anche esercizio muscolare di tipo aerobico che ha soprattutto
effetti benefici di tipo emodinamico e respiratorio, ma modesti effetti dimagranti.
Praticare ginnastica o uno sport leggero, pertanto, non autorizza la prescrizione
di una dieta con maggior apporto calorico.
La cura del comportamento non significa soltanto influenzare la scelta delle posate,
controllare i tempi di masticazione gli intervalli tra un boccone e l�altro etc
ma intende coinvolgere l�intero comportamento dell�uomo.
Questa visione integrata della terapia comportamentale viene altrimenti definita

terapia cognitivo-comportamentale

e rappresenta oggi il sistema pi� accreditato per l�obesit� moderata o di medio grado.
In questo caso � evidente che prevalgono componenti ambientali su quelle genetiche
ed esiste ancora una struttura della personalit� sufficientemente integrata
da poter accettare ed elaborare un programma riabilitativo, comunque
impegnativo, se non altro per disponibilit� di tempo essa infatti viene svolta
in gruppi di 5-12 pazienti con frequenza settimanale degli incontri.
I risultati di questa terapia sono senz�altro migliori rispetto alla semplice
terapia dietetica se le osservazioni cliniche sono protratte a uno e due anni.

Esercizio muscolare

L�invito all�esercizio muscolare, quando non viene omesso, � spesso troppo generico o
viceversa, associato ad eccessive aspettative.
Esso richiede un notevole impegno per una categoria di pazienti piuttosto sedentari
con una inevitabile scarsa compliance.
L�esercizio muscolare, pi� che provocare un dispendio energetico, � benefico
per le funzioni cardiovascolare, respiratoria e motoria; per cui i programmi
di riabilitazione si devono associare ad un invito a considerare uno stile di vita "attivo"
il che significa prendere consapevolezza delle condizioni di vita estremamente sedentarie
dei pazienti in sovrappeso o obesi.
Non prendere in considerazione questo aspetto � un errore imperdonabile per
qualsiasi programma terapeutico.

Terapia farmacologica

Il farmaco ideale per la terapia dell�obesit� dovrebbe essere in grado di indurre perdita
esclusiva di grasso corporeo senza causare effetti collaterali.
Di fatto questo farmaco non esiste ancora ed � difficile ipotizzare che potr� esistere nel prossimo futuro.
L�orientamento generale della ricerca farmacologica � indirizzato oggi alla ricerca di farmaci che
possano agire sul dispendio energetico e\o sull�assunzione dei nutrienti con effetti selettivi
sulla lipolisi ( scissione dei grassi) e sull�assunzione di grassi e \o carboidrati.

Le principali categorie di farmaci utilizzate sono:

Anoressizzanti adrenergici:

Abbandonata l�amfetamina per i notevoli effetti collaterali e fenomeni di dipendenza
ancora oggi esistono e correntemente utilizzati
preparati amfetamino-simili: non vi � alcuna indicazione all�uso di questi farmaci.

Serotoninergici

Agiscono inducendo anoressia tramite la stimolazione del senso di saziet�.
Generalmente non inducono effetti collaterali di rilievo.
La dexfenfluramina rappresenta, a tutt�oggi, l�unico farmaco in commercio
nel nostro Paese che ha un�indicazione elettiva per la terapia dell�obesit�.
L�unico temibile effetto collaterale � l�ipertensione polmonare.

Peptidi

Neuropeptidi,glucacone, GH :

Fino ad ora non � stato riconosciuto alcun uso di queste molecole nella pratica clinica
per la terapia dell�obesit�.

Ormoni

Il loro impiego � da bandire definitivamente per due considerazioni:
gli ormoni tiroidei inducono perdita di peso anche per una significativa perdita di
massa magra, causando quindi un bilancio azotato negativo;

La gonadotropina corionica ha solo effetto placebo.

In conclusione possiamo affermare che non esiste ancora un farmaco che possa essere utilizzato
a lungo termine, senza effetti collaterali e con un persistente effetto sul peso corporeo.
Stando cos� le cose, attualmente i risultati migliori si ottengono dall�integrazione dei farmaci
con la terapia dietetica-cognitivo-comportamentale.

Terapia chirurgica

Per i casi di obesit� di alto grado, resistente a qualsiasi tipo di trattamento medico
� sempre pi� frequente e diffuso il ricorso alla terapia chirurgica che ha
assunto nel nostro Paese aspetti di vivace polemica circa la sicurezza e le indicazioni.
Sta di fatto che il grande obeso � un paziente ad altissimo rischio di morte precoce
e di morte improvvisa, per le frequentissime complicanze clinicheassociate all�eccessivo
accumulo di tessuto adiposo, tant�� vero che nella letteratura internazionale tale
obesit� � anche definita "maligna".
Il grande obeso, quindi, � un paziente che pu� avere effetti indesiderabili ed a volte inattesi
dalle terapie sia mediche che chirurgiche, che spesso devono necessariamente essere "aggressive o intensive".
Per tali motivi noi non siamo contrari alla terapia chirurgica, purch� la decisione di adottarla
non nasca esclusivamente dal rapporto paziente-chirurgo, ma sia invece frutto di collaborazione interdisciplinare.
E� pertanto con convinzione della bont� del trattamento che esamineremo ora le varie tecniche chirurgiche proposte.

Bypass digiuno ileale

Ha oggi un significato puramente storico in quanto abbandonato per le gravi complicazioni.
Si ritiene pertanto di non addentrarsi nei dettagli tecnici.

Diversione bilio-pancreatica

Questa tecnica chirurgica ideata nel nostro Paese, la quale, pur esistendo perplessit� nel proporla
in quanto intervento parzialmente demolitivo ed irreversibile, rispetto alla precedente
presenta inconvenienti precoci e tardivi pi� contenuti. Essa prevede:

Gastroresezione con abboccamento del moncone gastri-co al digiuno;

Abboccamento di un tratto di digiuno ad un tratto di ileo: esclusione del transito alimentare
dalle rimanenti porzioni di duodeno;

Digiuno ed ileo con abboccamento in prossimit� della valvola ileo-cecale.

Bypass gastrico

Consiste nella creazione di una piccola tasca gastrica separata dalla restante porzione di stomaco
mediante una triplice linea di sutura.
Tale intervento rappresenta una buona possibilit� terapeutica perch� poco invasivo
con buoni risultati a breve e medio termine e ridotto numero di complicanze.

Restrizione gastrica

Consiste in interventi che limitano l�eccessivo introito alimentare attraverso
la ripartizione dello stomaco in due tasche, una prossimale di piccole dimensioni
ed una distale pi� ampia, comunicanti tra loro attraverso un piccolo stoma.
Recentemente � stata proposta una variante che prevede la creazione di una
piccola tasca nella porzione superiore dello stomaco mediante la creazione di un bendaggio
regolabile.Tale bendaggio � reversibile ed eseguibile anche per via laparoscopica.
Tali interventi risultano affidabili da tutti i punti di vista, con una sola conseguenza:
vomito, se vi � una rapida o eccessiva introduzione di cibi solidi.

Conclusioni

La terapia dell�obesit� non si pu� limitare alla frettolosa prescrizione di una dieta
e ad un generico e poco convinto invito all�esercizio muscolare.
Vista la multifattorialit� dell�eziologia e la molteplicit� degli interventi terapeutici
� auspicabile un trattamento integrato che coinvolga internista
nutrizionista, psicologo e chirurgo.
Riteniamo che solo cos� si possa superare il limite delle attuali terapie rappresentato
dalla scarsit� dei risultati a medio-lungo termine:
attraverso un intervento mirato, multidisciplinare, in base alle caratteristiche fisiche
e cliniche del paziente obeso.