SALE Il consumo del sale da cucina va moderato. COSA BERE? Acqua, naturale o gasata, evitando bevande zuccherine (coca-cola, aranciata, sprite, succhi di frutta zuccherati, etc...), eliminando l�uso quotidiano eccessivo di bevande alcoliche e superalcoliche (vino, vodka, amari, whisky, cognac, etc...).

DIETETICA : L'USO DEL SALE

In Italia si consuma sale in eccesso: in media dai 10 ai 14 grammi a testa al giorno. Ci� � molto pi� del necessario e pu� favorire, particolarmente in persone predisposte, l'instaurarsi dell'ipertensione arteriosa. Per prevenire o ridurre questo rischio occorre usare meno sale. Nelle popolazioni che consumano meno di tre grammi di sale al giorno, l'ipertensione � una malattia rara. Tutto il sale di cui abbiamo bisogno � gi� contenuto negli alimenti allo stato naturale. Certo, alcuni ne sono pi� ricchi di altri, ma nessuno raggiunge livelli preoccupanti. Quali sono le origini diverse da cui proviene l'eccesso di sale che ingeriamo? Manipolazioni e trasformazioni che gli alimenti subiscono da parte dell'industria per motivi di conservazione (come ad esempio i salumi), di gusto o di tecnologia impiegata possono aumentare il contenuto di sale. Le quote aggiunte al momento di cucinare. Aggiunta personale, a tavola, di sale ai piatti gi� cucinati. Ci� dipende essenzialmente dalle abitudini a mangiare in modo decisamente "sapido". Invece, a parte i casi in cui si � esposti a prolungata e acuta sudorazione (sola condizione in cui un maggior consumo di sale pu� essere necessario), il sale va ridotto al minimo indispensabile ed il palato si abituer� facilmente ad apprezzare nuovamente il gusto naturale dei cibi. Ridurre il sale non fa male, anzi pu� far bene.

CONSIGLI:
Ridurre, nella preparazione casalinga dei cibi, la quantit� di sale aggiunto come condimento. Limitare l'uso del sale in tavola arrivando addirittura ad escludere la saliera dalla mensa. Contenere il consumo di quei prodotti confezionati (quali insaccati, cibi in scatola ecc.) nei quali il contenuto di sale � pi� elevato.

DETERMINAZIONE DELLA COMPOSIZIONE CORPOREA:
Con tutto il rispetto per l�OMS, anche il BMI per�, pur essendo molto utile nella pratica ambulatoriale per la sua semplicit�, ci sembra fornire una valutazione alquanto approssimativa del reale contenuto in adipe del soggetto in esame, in quanto � in grado di valutare esclusivamente la massa totale, mentre il peso corporeo � condizionato non solo dalla massa adiposa, ma anche da quella magra. Prendiamo per esempio un atleta ed un impiegato di pari peso ed altezza: essi hanno quindi lo stesso BMI, ma hanno sicuramente una diversa composizione corporea, potendo essere il primo molto magro,per prevalenza della massa magra, e molto grasso il secondo per prevalenza della massa grassa. Per determinare una corretta diagnosi clinica di obesit�, quindi, occorre conoscere la composizione corporea,in modo da poter discriminare l�eccesso di adiposit�, cio� l�obesit� vera, dall�eccesso ponderale legato anche ad altri fattori non "grassi", quali l�ipertrofia muscolare dell�atleta, la ritenzione idrica, e la costituzione scheletrica. Questa valutazione selettiva � utile non solo in fase diagnostica iniziale, ma anche nello studio successivo degli effetti della terapia dimagrante sui vari distretti corporei.
La maggior parte delle metodiche di determinazione della composizione corporea si basa sul modello che considera il corpo umano costituito da due compartimenti:
Massa grassa (FM= fat mass): costituita da tutti i lipidi corporei distribuiti nel tessuto sottocutaneo e viscerale;
Massa magra (FFM= free fat mass): costituita dalle masse muscolari, dall�osso e dai tessuti inter ed intra -parenchimali non adiposi.
La metodica della plicometria di facile esecuzione, basso costo e di discreta riproducibilit�, fornisce valutazioni sufficientemente accurate.
Essa permette di misurare lo spessore delle pliche cutanee in vari distretti del corpo per valutare, con metodo standardizzato, lo stato nutrizionale.
Le pliche cutanee sono espressione del pannicolo adiposo sottocutaneo, il deposito adiposo pi� importante del corpo; quelle maggiormente utilizzate sono la plica tricipitale e quella sottoscapolare.
I limiti della plicometria sono l�imprecisione del rilievo, soprattutto in soggetti fortemente obesi, la scarsa riproducibilit� nel tempo della misura, e l�impossibilit� di valutare la massa adiposa viscerale, spesso preponderante nel determinare l�eccesso ponderale.

Come si raggiungono gli obiettivi stabiliti?
� bene precisare quanto segue: proprio per la complessit� della patogenesi e la cronicit� della malattia, i risultati a lungo termine non sono facilmente coronati da successo.
La frequenza dell�insuccesso rappresenta un altro problema del paziente obeso perch� egli risulta facilmente vittima di terapie incongrue, ben note a tutti, e difficilissime da eradicare.
� pertanto quanto mai opportuno analizzare i protocolli terapeutici che nel tempo hanno trovato consenso scientifico in termini di sicurezza ed efficacia.

Diete ipocaloriche: convenzionale, ipolipidica, semidigiuno.
interventi psico-comportamentali
terapia farmacologica
terapia chirurgica
Terapia dietetica
La restrizione calorica, o il controllo dell�alimentazione, rappresenta ancora oggi il punto centrale per la riduzione del peso corporeo.
Essa mira soprattutto a correggere le errate abitudini alimentari.

Dieta ipocalorica convenzionale
L�obbiettivo di tale tipo di dieta � quello di ridurre l�apporto energetico giornaliero garantendo il fabbisogno di proteine, vitamine e minerali.
Diete moderatamente ipocaloriche, pur inducendo un calo ponderale di entit� minore nel breve termine rispetto a quelle fortemente ipocaloriche
presentano il vantaggio, nell�obesit� di medio grado, di un minor rischio di depauperamento della massa magra di riduzione del dispendio energetico a riposo, fattori che rivestono notevole importanza nel mantenimento del decremento ponderale a lungo termine.
Nei riquadri sono riportati due schemi di diete abitualmente utilizzate presso l�ambulatorio per la terapia dell�obesit� della Cattedra di Nutrizione Clinica dell�Universit� Federico II di Napoli.

Dieta ipolipidica
Molto si � discusso e si continua a discutere sulla validit� di questo tipo di dieta, che si basa sul fatto che nei Paesi occidentali il contenuto energetico dell�alimentazione quotidiana � sostanzialmente dovuto al suo contenuto lipidico.
Il principio � quindi quello di evitare il consumo di alimenti ricchi in grassi, soprattutto se saturi.
L�unica limitazione � il rischio di insufficiente assunzione di calcio e vitamine liposolubili; per cui � opportuno l�uso regolare di alimenti naturali a basso contenuto lipidico come latte e yogurt.
A noi sembra che il controllo della quantit� e qualit� dei grassi nella dieta risulti utile nella prevenzione dell�obesit� e per evitare il recupero ponderale di molti obesi gi� sottoposti a precedenti diete ipocaloriche.

Semidigiuno
Nell�obesit� di alto grado si fa ricorso da anni al semidigiuno terapeutico: trattasi di digiuno integrato con minime quantit� di alimenti ricchi di proteine, onde evitare una complicazione metabolica grave quale la negativizzazione del bilancio azotato dovuto alla degradazione delle proteine proprie dell�organismo.
Necessita di stretto controllo medico ed � di indubbia efficacia nel breve termine.
Nell�anno successivo al trattamento molti pazienti riguadagnano circa il 50% del peso, e la quasi totalit� nei 2 anni successivi.
Tale tipo di trattamento, pertanto, deve far parte di un approccio terapeutico integrato da un programma di rieducazione alimentare, riabilitazione fisica e psichica.

Interventi psico-comportamentali
Sono tecniche comportamentali associate a informazioni alimentari corrette nel contesto di una terapia di gruppo.
Per tecniche comportamentali si intendono una serie di esercizi psicologici il cui scopo � quello di normalizzare il comportamento alimentare al fine di ridurre l�introito calorico e facilitare la perdita di peso.
Questo tipo di terapia presuppone anche esercizio muscolare di tipo aerobico che ha soprattutto effetti benefici di tipo emodinamico e respiratorio, ma modesti effetti dimagranti.
Praticare ginnastica o uno sport leggero, pertanto, non autorizza la prescrizione di una dieta con maggior apporto calorico.
La cura del comportamento non significa soltanto influenzare la scelta delle posate, controllare i tempi di masticazione, gli intervalli tra un boccone e l�altro etc, ma intende coinvolgere l�intero comportamento dell�uomo.
Questa visione integrata della terapia comportamentale viene altrimenti definita terapia cognitivo-comportamentale e rappresenta oggi il sistema pi� accreditato per l�obesit� moderata o di medio grado.
In questo caso � evidente che prevalgono componenti ambientali su quelle genetiche ed esiste ancora una struttura della personalit� sufficientemente integrata da poter accettare ed elaborare un programma riabilitativo, comunque impegnativo, se non altro per disponibilit� di tempo; essa infatti viene svolta in gruppi di 5-12 pazienti con frequenza settimanale degli incontri.
I risultati di questa terapia sono senz�altro migliori rispetto alla semplice terapia dietetica se le osservazioni cliniche sono protratte a uno e due anni.

Esercizio muscolare
L�invito all�esercizio muscolare, quando non viene omesso, � spesso troppo generico o,viceversa, associato ad eccessive aspettative. Esso richiede un notevole impegno per una categoria di pazienti piuttosto sedentari, con una inevitabile scarsa compliance.
L�esercizio muscolare, pi� che provocare un dispendio energetico, � benefico per le funzioni cardiovascolare, respiratoria e motoria; per cui i programmi di riabilitazione si devono associare ad un invito a considerare uno stile di vita "attivo", il che significa prendere consapevolezza delle condizioni di vita estremamente sedentarie dei pazienti in sovrappeso o obesi.
Non prendere in considerazione questo aspetto � un errore imperdonabile per qualsiasi programma terapeutico.

Terapia farmacologica
Il farmaco ideale per la terapia dell�obesit� dovrebbe essere in grado di indurre perdita esclusiva di grasso corporeo senza causare effetti collaterali. Di fatto questo farmaco non esiste ancora ed � difficile ipotizzare che potr� esistere nel prossimo futuro.
L�orientamento generale della ricerca farmacologica � indirizzato oggi alla ricerca di farmaci che possano agire sul dispendio energetico e\o sull�assunzione dei nutrienti con effetti selettivi sulla lipolisi ( scissione dei grassi) e sull�assunzione di grassi e \o carboidrati.

Le principali categorie di farmaci utilizzate sono:

Anoressizzanti adrenergici
Abbandonata l�amfetamina per i notevoli effetti collaterali e fenomeni di dipendenza, ancora oggi esistono e correntemente utilizzati preparati amfetamino-simili: non vi � alcuna indicazione all�uso di questi farmaci.

Serotoninergici
Agiscono inducendo anoressia tramite la stimolazione del senso di saziet�. Generalmente non inducono effetti collaterali di rilievo.
La dexfenfluramina rappresenta, a tutt�oggi, l�unico farmaco in commercio nel nostro Paese che ha un�indicazione elettiva per la terapia dell�obesit�. L�unico temibile effetto collaterale � l�ipertensione polmonare.

Peptidi
Neuropeptidi,glucacone, GH : fino ad ora non � stato riconosciuto alcun uso di queste molecole nella pratica clinica per la terapia dell�obesit�.

Ormoni
Il loro impiego � da bandire definitivamente per due considerazioni:
gli ormoni tiroidei inducono perdita di peso anche per una significativa perdita di massa magra, causando quindi un bilancio azotato negativo;
la gonadotropina corionica ha solo effetto placebo.
In conclusione possiamo affermare che non esiste ancora un farmaco che possa essere utilizzato a lungo termine, senza effetti collaterali e con un persistente effetto sul peso corporeo.
Stando cos� le cose, attualmente i risultati migliori si ottengono dall�integrazione dei farmaci con la terapia dietetica-cognitivo-comportamentale.

Terapia chirurgica
Per i casi di obesit� di alto grado, resistente a qualsiasi tipo di trattamento medico, � sempre pi� frequente e diffuso il ricorso alla terapia chirurgica, che ha assunto nel nostro Paese aspetti di vivace polemica circa la sicurezza e le indicazioni.
Sta di fatto che il grande obeso � un paziente ad altissimo rischio di morte precoce e di morte improvvisa, per le frequentissime complicanze cliniche associate all�eccessivo accumulo di tessuto adiposo, tant�� vero che nella letteratura internazionale tale obesit� � anche definita "maligna".br> Il grande obeso, quindi, � un paziente che pu� avere effetti indesiderabili, ed a volte, inattesi, dalle terapie sia mediche che chirurgiche, che spesso devono necessariamente essere "aggressive o intensive".
Per tali motivi noi non siamo contrari alla terapia chirurgica, purch� la decisione di adottarla non nasca esclusivamente dal rapporto paziente-chirurgo, ma sia invece frutto di collaborazione interdisciplinare.
E� pertanto con convinzione della bont� del trattamento che esamineremo ora le varie tecniche chirurgiche proposte.

Bypass digiuno ileale
Ha oggi un significato puramente storico in quanto abbandonato per le gravi complicazioni. Si ritiene pertanto di non addentrarsi nei dettagli tecnici.

Diversione bilio-pancreatica
Questa tecnica chirurgica ideata nel nostro Paese, la quale, pur esistendo perplessit� nel proporla, in quanto intervento parzialmente demolitivo ed irreversibile, rispetto alla precedente, presenta inconvenienti precoci e tardivi pi� contenuti.
Essa prevede:
gastroresezione con abboccamento del moncone gastri-co al digiuno;
abboccamento di un tratto di digiuno ad un tratto di ileo: esclusione del transito alimentare dalle rimanenti porzioni di duodeno;
digiuno ed ileo con abboccamento in prossimit� della valvola ileo-cecale.

Bypass gastrico
Consiste nella creazione di una piccola tasca gastrica separata dalla restante porzione di stomaco mediante una triplice linea di sutura. Tale intervento rappresenta una buona possibilit� terapeutica perch� poco invasivo, con buoni risultati a breve e medio termine e ridotto numero di complicanze.

Restrizione gastrica
Consiste in interventi che limitano l�eccessivo introito alimentare attraverso la ripartizione dello stomaco in due tasche, una prossimale di piccole dimensioni, ed una distale pi� ampia, comunicanti tra loro attraverso un piccolo stoma.Recentemente � stata proposta una variante che prevede la creazione di una piccola tasca nella porzione superiore dello stomaco mediante la creazione di un bendaggio regolabile.Tale bendaggio � reversibile ed eseguibile anche per via laparoscopica.
Tali interventi risultano affidabili da tutti i punti di vista, con una sola conseguenza: vomito, se vi � una rapida o eccessiva introduzione di cibi solidi.

Conclusioni
La terapia dell�obesit� non si pu� limitare alla frettolosa prescrizione di una dieta e ad un generico e poco convinto invito all�esercizio muscolare.
Vista la multifattorialit� dell�eziologia e la molteplicit� degli interventi terapeutici, � auspicabile un trattamento integrato che coinvolga internista, nutrizionista, psicologo e chirurgo.
Riteniamo che solo cos� si possa superare il limite delle attuali terapie rappresentato dalla scarsit� dei risultati a medio-lungo termine: attraverso un intervento mirato, multidisciplinare, in base alle caratteristiche fisiche e cliniche del paziente obeso.

Torna s�

Home